创新药入院难、用药负担重的困局，正迎来破题钥匙。
11月初，2025年国家医保目录谈判完成，最引人注目的亮点是首次同步开展商业健康保险创新药目录（商保目录）的价格协商工作。新目录计划于12月初发布，这是国家医保局成立以来，首次建立基本医保与商保的双目录并行机制，标志着我国创新药支付体系正式迈向“医保保基本，商保接高端”的新阶段。
这一关键制度创新，旨在破解困扰行业已久的“价格悖论”——创新药高研发成本决定的合理定价，与患者支付能力之间的巨大矛盾。
一、创新药支出的“三重门”
一款创新药的成功上市，往往意味着超过10年的研发周期和数十亿美元的投入，成功率却不足10%。高投入、高风险的特点，导致其面临难以逾越的“三重门”：
1.“价格门”：创新药研发投入巨大，使得其价格高昂，单个疗程费用动辄数十万元，远超普通家庭承范围。
2.“入院门”：即使创新药有幸通过谈判纳入医保，但医院进药仍面临药占比考核、医保总额控制等运营指标的限制，导致医生“不敢开方”，难以入院。
3.“可持续门”：基本医保首要目标是“保基本”，注定难以承受所有的高价创新药。若仅依赖医保体系进行创新药支付，将可能挤压其他基础医疗服务的保障水平，影响体系可持续性。
创新药支出的“三重门”
这三重门在不同程度上制约着创新药的市场放量，反过来也影响了药企的研发积极性。
二、中国医保体系演进：从“保基本”到“保创新”
想要破解这一困境，医保体系的改革是关键。
过去二十年，中国医保体系经历了从无到有、从广覆盖到精细化的演进历程。截止目前，医保参保覆盖面稳定在95%以上，已奠定了“保基本医疗”的基石，并逐步向“保创新”迈进。
2018年国家医保局成立是一个关键转折点。此前，医保目录更新缓慢，新药准入难。医保局成立后，建立了每年一次的动态调整机制，显著加快了新药准入速度。此后，医保政策“保创新”动作频频，倾斜力度空前：
上述政策变革通过打通创新药市场入口，股票实盘配资平台有哪些显著促进了产业研发投入与成果转化。数据显示，中国药企研发管线全球份额从2017年的9%提升至2025年的29.5%，新型生物制药研发管线增速尤为明显。与此同时，医保局还采用“腾笼换鸟”的策略，通过集中采购大幅降低仿制药价格，节省出的医保空间用于支持创新药，进一步保障创新药产业发展。
三、创设商保目录，助力破解创新药“价格悖论”
2025年医保目录调整的最大亮点在于首次设立商业健康保险创新药品目录。这一创新举措为高价值创新药打开了新通道，释放出国家支持“真创新”的明确政策信号，其重大意义在于：
（1）构建分层支付系统。商保目录精准定位于“超出保基本定位、创新程度高、临床价值显著”的药品，这些药品基本医保不予支付，但推荐商保参考使用。形成“医保保基本，商保接高端”的分层支付格局。为确保商保目录有效落地，医保局还配套推出“商保目录药品可豁免基本医保自费率考核”的支持措施，让医院免去后顾之忧。
（2）精准扶持创新药企。新规提供了灵活的申报策略（可单独或同时申报医保和商保目录），并预计商保谈判的降价幅度将更为温和。更重要的是，商保支付方有望引入按疗效付费、患者援助计划等多元化支付方式，有助于避免“以价换量”，对创新药市场空间过度挤压，合理维护创新价值。
（3）建立梯度准入良性闭环。新药上市后可先纳入商保目录积累真实世界数据，待临床价值证据充分后再考虑纳入基本医保目录，形成“商保探路、医保接力”的良性循环，推动了创新药与临床真实价值的挂钩，从而实现对“真创新”的长期价值回报，推动医保体系可持续发展。
四、方便快捷的医药投资工具
商保目录的引入不仅为患者提供了更全面的保障，也为创新药企带来了稳定的支付预期。随着“医保+商保”多层支付体系的逐步确立，中国创新药产业有望驶入高质量发展的快车道。
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